Rozhodnutie NSS SR sp. zn. 19SVs/3/2025 z 18.02.2026[1] sa nezameriavalo na samotný nárok pacienta na úhradu konkrétneho lieku, ale na otázku, či sa proti nesúhlasu zdravotnej poisťovne možno brániť v správnom súdnictve, alebo pred civilným súdom. NSS SR rozhodol, že stanovisko zdravotnej poisťovne o úhrade lieku nezaradeného v zozname kategorizovaných liekov podľa zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia (Zákon) nie je rozhodnutím orgánu verejnej správy, a preto jej nesúhlas nepodlieha preskúmaniu správnym súdom. Poisťovňa pri tomto rozhodovaní nevykonáva verejnú moc, ale koná ako subjekt súkromného práva. Zákon jej totiž neudeľuje výslovné verejnoprávne oprávnenie rozhodovať o právach pacientov v tejto oblasti. Veľký senát napadnutý rozsudok správneho súdu zrušil a z dôvodu procesnej ekonómie vec postúpil vecne a miestne príslušnému civilnému súdu. Tento rozsudok bol prijatý pomerom hlasov 4:3.

Správny súd v Banskej Bystrici rozsudkom sp. zn. 17Sas/10/2023-148 z 14.08.2024 dospel k opačnému záveru. Stanoviská zdravotnej poisťovne považoval za akty spôsobilé súdneho preskúmania v správnom súdnictve, keďže odmietnutie úhrady v praxi priamo ovplyvňuje, či sa konkrétny pacient dostane k potrebnej liečbe. Poisťovni zároveň vyčítal nedostatočné odôvodnenie jej záverov.

Veľký senát NSS SR však tento prístup neprevzal. Vychádzal z toho, že zdravotná poisťovňa má právnu formu akciovej spoločnosti. Samotná skutočnosť, že sa podieľa na vykonávaní verejného zdravotného poistenia a pracuje s prostriedkami určenými na úhradu zdravotnej starostlivosti, podľa väčšiny ešte neznamená, že pri každom svojom postupe rozhoduje ako orgán verejnej správy. Kľúčové bolo podľa súdu to, či Zákon poisťovni pri rozhodovaní o výnimkovej úhrade jasne zveruje právomoc autoritatívne rozhodovať vo verejnoprávnom režime. Väčšina senátu dospela k záveru, že takáto právomoc jej neprináleží.

Zdravotná poisťovňa je právnická osoba súkromného práva. Podľa senátu NSS SR to, že vykonáva verejné zdravotné poistenie, ešte automaticky neznamená, že pri každom svojom úkone vystupuje ako orgán verejnej správy.

NSS SR zároveň nepovažoval za rozhodujúce ani to, že Zákon používa pojmy typické pre správne konanie, napríklad „rozhodnutie“ alebo „odvolanie“. Podľa NSS SR samotná terminológia nestačí na to, aby sa z postupu zdravotnej poisťovne stalo správne konanie. Pre zaradenie veci do správneho súdnictva je potrebné, aby išlo o výkon verejnej moci na základe zákonného splnomocnenia. Takéto splnomocnenie však podľa väčšiny veľkého senátu v prípade výnimkovej úhrady nekategorizovaného lieku absentuje.

Osobitnú pozornosť si zaslúžia nesúhlasné stanoviská sudcov. Dvaja sudcovia sa s väčšinovým výkladom nestotožnili. Podľa ich názoru nemožno zdravotnú poisťovňu pri výnimkových úhradách vnímať ako obyčajného súkromnoprávneho aktéra. Poukazovali na to, že poisťovňa rozhoduje o prostriedkoch pochádzajúcich zo systému verejného zdravotného poistenia a jej odmietnutie môže zásadne ovplyvniť, či bude pacientovi liečba reálne dostupná. Z tohto pohľadu by podľa nich malo byť takéto stanovisko podrobené kontrole správneho súdu.

S väčšinovým názorom sa nestotožnil ani ďalší člen veľkého senátu. V centre jeho úvah bola najmä potreba zabezpečiť pacientovi účinnú súdnu ochranu. Zdôraznil, že pri hodnotení povahy postupu poisťovne sa nemožno obmedziť len na jej právnu formu. Rozhodujúce je aj to, aký praktický následok má odmietnutie úhrady. Ak pacient bez súhlasu poisťovne nemá reálnu možnosť dostať sa k potrebnému lieku, potom musí byť právna ochrana nielen formálne dostupná, ale aj dostatočne rýchla a efektívna. Z tohto pohľadu sa civilné konanie môže javiť ako menej vhodný nástroj než správne súdnictvo.

Sudca zároveň spochybnil samotný dôvod zvolania veľkého senátu. Poukázal na to, že na úrovni kasačného súdu neexistovali dve konkurujúce si judikatórne línie, ktoré by bolo potrebné zjednotiť, ani preukázateľný rozpor s civilnou judikatúrou. Práve preto považoval odklon od doterajšej rozhodovacej praxe správnych súdov za nedostatočne odôvodnený, a o to citlivejší, že ide o sociálnu vec, kde na jednej strane stojí pacient a na druhej inštitucionálne silná poisťovňa.

Tento záver zároveň posilňuje postavenie zdravotných poisťovní pri rozhodovaní o výnimkových úhradách. Ak nejde o výkon verejnej moci, ale o súkromnoprávny akt poisťovne, správny súd nemôže preskúmavať zákonnosť jej postupu spôsobom typickým pre kontrolu verejnej správy.

Z pohľadu pacientov môže mať rozhodnutie citlivé dôsledky. Pri výnimkových úhradách totiž často nejde len o finančné plnenie, ale aj o reálnu dostupnosť konkrétnej liečby. Ak odmietnutie úhrady znamená, že pacient si liek nedokáže zabezpečiť z vlastných prostriedkov, presun sporu do civilného konania vyvoláva otázku, či takáto cesta poskytne dostatočne rýchlu a účinnú ochranu. Práve na tento problém upozorňovali aj odlišné stanoviská, ktoré zdôraznili, že pri rozhodovaní o liekoch sa právna forma poisťovne nemá posudzovať izolovane od praktického dopadu jej stanoviska na poistenca.

NSS SR zároveň poznamenal, že presun do civilného súdnictva nemusí byť pre poistencov nevýhodný. Kým správny súd môže napadnuté rozhodnutie spravidla len zrušiť a vrátiť na opätovné posúdenie, civilný súd môže poisťovňu priamo zaviazať na plnenie, teda na úhradu lieku. Z tohto pohľadu môže byť civilnoprávna ochrana obsahovo silnejšia, hoci otázka rýchlosti a dostupnosti takéhoto konania ostáva otvorená, ako na to upozornili aj autori odlišných stanovísk.

Mgr. Natália Polomská
Veronika Rogosová

Ments s. r. o.

Rybárska brána 8
811 01 Bratislava

Tel.: +421 907 147 100
E-mail: info@ments.sk